La mise en oeuvre des expérimentations « personnes âgées en risque de perte d’autonomie (PAERPA) » a permis à la HAS (Haute Autorité de Santé) en mars 2014 d’élaborer plusieurs outils, dont le Plan Personnalisé de Santé (PPS), afin d’organiser la prise en charge des seniors de plus de 75 ans.
Il s’agit d’un plan d’action concernant les personnes âgées en situation de fragilité et/ou atteintes d’une ou plusieurs maladie(s) chronique(s), comme la sarcopénie, ou dystrophie musculaire liée à l’âge,, l’ostéoporose… Cet outil a pour objectif d‘aider les professionnels de la santé à organiser la prise en charge des personnes âgées, en fonction d’une évaluation globale de la situation médicale, psychologique et sociale de la personne afin d’identifier les situations à problèmes. Le plan d’action peut porter sur les soins, les aides et parfois l’éducation thérapeutique.
Cette évaluation, la plupart du temps réalisée à domicile, est plus ou moins approfondie en fonction de la situation de la personne. Elle peut être effectuée en plusieurs étapes et ne peut avoir lieu sans la participation du médecin traitant.
Le PPS est également un plan d’action participatif de proximité. Il peut ainsi associer au médecin traitant un Infirmier Diplômé d’État (IDE) libéral ou des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), un pharmacien d’officine, un kinésithérapeute ou un coordonnateur pour les cas complexes.
Ainsi, pour réaliser un PPS, 10 points clés sont à respecter:
1. Désigner un référent du PPS (médecin traitant, ou un autre professionnel de santé venant en appui au médecin ; il doit pouvoir être joint facilement par la personne âgée et son entourage);
2. Identifier les situations à problèmes suite à l’évaluation globale de la situation médicale, psychologique et sociale de la personne;
3. Prioriser les situations où une intervention est à la fois nécessaire et possible;
4. Recueillir les préférences et attentes du patient, et en tenir compte;
5. Négocier des objectifs communs avec le patient;
6. Planifier des interventions pour atteindre ces objectifs;
7. Désigner des effecteurs chargés de la réalisation de ces interventions;
8. Déterminer des critères permettant d’évaluer les processus et les résultats;
9. Fixer des dates de révision des interventions (le suivi d’un PPS est itératif jusqu’à la résolution des problèmes identifiés, selon une séquence : planifier > faire > évaluer > planifier);
10. Organiser des procédures d’alerte en cas de problèmes intercurrents (en s’appuyant sur les personnes de l’entourage, les aidants, les personnels des services d’aide à domicile).
L’utilisation du PPS doit être accompagnée d’une formation pluri-professionnelle orientée en priorité sur les modalités du travail en équipe.
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